Kvalitetsmål för glukosmätningar som används för diabetes-diagnostik.
Vägledning för Dig som verifierar mätmetoderna Detta dokument är ett diskussionsförslag.

1.Inledning
Denna vägledning är riktad till Dig som verifierar mätmetoderna för glukos. Du som tolkar svar eller mäter prov måste inte läsa dokumentet, men det kan vara intressant även för Dig att se hur analyskvaliteten kan säkras. Glukosmätningar utförs ofta och av många olika anledningar inom sjuk- och äldrevården. Detta dokument handlar om verifiering av kvalitetsmål för provtagning, provhantering och glukosmätning vid diagnostik av diabetes med hjälp av fasteprov. Bortsett från förutsättningen att patienten ska vara fastande, kan detta gälla även för andra glukosmätningar då noggrannheten behöver vara hög.

2.Nomenklatur
Glukos som mäts på prov som tagits på fastande patient för att diagnostisera diabetes benämns fvP-Glukos [NPU02195] om det är venöst prov och fkP-Glukos [NPU02193] om det är kapillärt prov. Dessutom kan benämningen fP-Glukos [NPU22069] användas om man inte vill skilja på om det är venöst eller kapillärt prov. Vet man inte att provet är taget fastande ska benämningen vara vP-Glukos [NPU21531] eller kP-Glukos [NPU22089]. Dessutom finns det ett behov av att både vid beställning av glukosanalyser och vid rapportering av analyssvar kunna uttrycka vilka kvalitetsmål som analysen ska uppfylla respektive garanteras uppfylla. Vårt förslag är att detta görs genom att skriva mätosäkerheten inom parantes efter ordet glukos. Exempel: fvP-Glukos (±10 %) = 7,5 mmol/L

3.Optimal mätrutin
Här beskrivs en optimal rutin att mäta fvP-Glukos som tillfredsställer höga krav på noggrannhet. Rutinen kommer främst till användning i forskningsprojekt och kan användas som utvald jämförelsemetod när man validerar andra mätrutiner.

3.1.Preanalys

• Minst 8 timmars fasta, ej rökning, 15 minuters vila före provtagning. Med fasta menas att patienten avstår från all fast föda och all dryck utom vatten och osötat kaffe/te.
• Venprov tas i rör med enbart tillsats av heparin.
• Provet centrifugeras och plasma frånskiljes inom 10 minuter efter provtagning.
• Att ovanstående preanalytiska förutsättningar har uppfyllts ska dokumenteras t.ex. genom att provtagaren prickar av och signerar en checklista.
• Endast om laboratoriet har dokumentation som visar att de preanalytiska förutsättningarna uppfyllts ska analysresultatet rapporteras som fasteprov enligt nomenklaturen i punkt 2.

3.2.Analys

• P-Glukos mäts med kvalitetssäkrad metod.
• Laboratoriet ska visa att imprecisionen inom laboratoriet är högst 3,0 % CV. Detta visas enklast med intern kvalitetskontroll.
• Laboratoriet ska visa att metodens genomsnittliga avvikelse (bias) är högst ±2,0 % jämfört med referensmetod. Detta visas enklast med extern kvalitetssäkring
• De analytiska kvalitetsmålen ovan är baserade på litteraturuppgifter om biologisk variation för fP-Glukos. Enligt Sebastián-Gambaro et al. får biasen vara högst ±2,2 %, imprecisionen högst 2,9 % och totalfelet högst ±6,9 %.
  

3.3.Resultatets osäkerhet

• Om det preanalytiska förutsättningarna och de analytiska kvalitetsmålen uppfylls så kan man anta att 95 % av de enskilda mätresultaten avviker högst ca ±0,5 mmol/L eller högst ca ±7 % från dem som man skulle få med optimal preanalytik tillsammans med referensmetod. I denna beräkning antas att det preanalytiska felet är försumbart. Även om målen är uppfyllda har resultaten således en påtaglig osäkerhet. Observera att liknande osäkerhet finns i de resultat som ligger till grund för att beräkna WHO:s beslutsgränser.

4.Vanliga mätrutiner för fP-Glukos

4.1.Vanliga mätrutiner för fvP-Glukos på sjukhuslaboratorium När man mäter fvP-Glukos på svenska sjukhuslaboratorier gör man vanligen följande avsteg från den optimala mätrutinen:

• Plasma frånskiljes mellan 10 och 120 minuter efter provtagningen. Ska jämföras med "inom 10 minuter" för den optimala mätrutinen. oProvet tas i rör som förutom heparin även innehåller tillsats av natriumfluorid. Detta kan vara en fördel när den optimala tiden för frånskiljning av plasma överskrids. Tillsatsen hämmar glukoskonsumtionen i provet och gör att resultatet inte blir lika mycket falskt för lågt som det annars skulle ha blivit.

4.1.1Resultatets osäkerhet
Mätrutinens totalfel kan beräknas med följande formel: Totalfelet = ±[(1,64 x Imprecisionen) + Biasen + Preanalytiskt fel] Totalfelet får alltså vara högst ±10 % om kvalitetsmålet ska anses vara uppfyllt.

4.2.Vanliga mätrutiner för patientnära fkP-Glukos
När man mäter fkP-Glukos patientnära i Sverige gör man vanligen följande avsteg från den optimala mätrutinen:

• Mätningen görs på helblod och inte på plasma. Detta är en nackdel eftersom det är
  plasmakoncentrationen som är facit.
• Kapillärprov tas istället för venprov. I fasta antas det inte finnas någon systematisk skillnad mellan glukoskoncentrationen i kapillär- och venprov.
• Provet tas direkt i kyvett eller på teststicka och mäts direkt i tillhörande glukosmätare. Detta är en fördel jämfört med den optimala mätrutinen eftersom glykolys inte hinner sänka glukoskoncentrationen.

4.2.1.Resultatets osäkerhet
Mätrutinens totalfel kan beräknas med följande formel: Totalfelet = ±[(1,64 x Imprecisionen) + Biasen + Matriseffektfel] Totalfelet får alltså vara högst ±10 % om kvalitetsmålet ska anses vara uppfyllt.

5.Verifiering av mätrutiner för fP-Glukos

5.1.Verifiering av mätrutiner för fvP-Glukos

• Laboratoriet ska dokumentera att totalfelet i ett enskilt mätresultat är mindre än ±10 %.
• Det mest tillförlitliga sättet att validera en vanlig standardmätrutin är att jämföra dess resultat med dem man får med den optimala mätrutinen.
• Det enklaste sättet för laboratoriet att visa att det analytiska kvalitetsmålet uppfylls är att dokumentera och utvärdera följande tre saker separat, imprecisionen, den genomsnittliga avvikelsen d.v.s. biasen och den preanalytiska rutinen (Se ovan). Laboratoriet kan räkna ut sin imprecision med statistik från de interna kvalitetskontrollresultaten. Laboratoriet kan räkna ut sin genomsnittliga avvikelse genom statistik från de externa kvalitetssäkringsresultaten. Laboratoriet kan göra en separat validering/verifiering av den preanalytiska rutinen. Effekten av avsteg från de preanalytiska rutinerna i den optimala mätrutinen kvantifieras. Schablonmässig korrigering av den genomsnittliga avvikelsen ska göras om man kan visa att det i de flesta fall leder till mindre fel.

5.2.Verifiering mätrutiner för fkP-Glukos
Patientnära mätrutiner för kapillärt fkP-Glukos ska verifieras med det enskilda instrumentet:

• Metodansvarig ska dokumentera att totalfelet i de enskilda mätresultaten är mindre än ±10 %.
• Det enklaste sättet för metodansvarig att visa att det analytiska kvalitetsmålet uppfylls är att dokumentera och utvärdera sin egen imprecision och genomsnittliga avvikelse (bias). Metodansvarig kan dokumentera imprecisionen genom att regelbundet göra dubbelprovsmätningar på patienter. Förslagsvis en patient var 14:e dag. I varje duplikat ska resultaten komma från två separata provtagningar på samma patient. Imprecisionen kan beräknas på resultaten från det senaste halvåret eller minst 10 duplikatmätningar. Metodansvarig kan dokumentera den genomsnittliga avvikelsen (biasen) att regelbundet göra jämförelser med kvalitetssäkrad sjukhusmetod eller med kvalitetssäkrad patientnära metod med dokumenterad bias. I vissa fall kan metodansvarig dokumentera sin bias genom att delta i program för extern kvalitetssäkring. Vid jämförelse med annan metod kan förslagsvis resultaten från en patient jämföras var 14:e dag. Båda metoderna ska mäta på kapillärprov. Biasen beräknas som "bias i förhållande till jämförelsemetod" minus "bias för jämförelsemetoden". Biasen kan beräknas på resultaten från det senaste halvåret eller minst 10 mätningar.
• Det preanalytiska felet antas vara försumbart.
• Det enskilda analysresultatets riktighet påverkas förutom av imprecision och bias också av matriseffekter. Dessa orsakas t.ex. av att vattenhalten i blodprov varierar mer än i plasmaprov bl.a. beroende på varierande B-EVF. På matriseffekterna har vi inget separat mått. Endast om man jämför mätrutinen med den optimala mätrutinen kan man få en uppfattning av matriseffekterna. Om man saknar mått på matriseffekterna kan man förslagsvis anta att de påverkar totalfelet med ±3 %. Detta är en grov uppskattning av felets storlek! Om det verifierade mätsystemets totalfel överstiger de specificerade kvalitetsmålet ska mätsystemet underkännas för diabetesdiagnostik. Det formella ansvaret för detta beslut ska tas av den som är medicinskt ledningsansvarig där mätsystemet används. Metodansvarig bör också kontakta leverantören av mätsystemet för att höra om de kan hjälpa till med någon åtgärd.

6.Verifiering av egenmätare
Vad det gäller de glukosmätningar som görs för att följa upp diagnostiserad diabetes med hjälp av egenmätningar saknas rekommenderade rutiner för hur man verifierar att kvalitetsmålen uppfylls med enskilda mätare. Däremot har många av dessa mätare utprovats av SKUP. En SKUP-utprövning visar att de utprövade mätarna vid utprovningstillfället kunde uppfylla kvalitetsmålen. SKUP:s rapporter publiceras på Internetsidan www.skup.nu

7.Tolkning av fP-Glukos-resultat
Patientens diagnos avgörs genom att resultatet jämförs med WHO:s
beslutgränser [2,3]. Om laboratoriet märker patologiska analysresultat med asterisk ska asterisken visas när resultatet är över eller lika med 6,1 mmol/L. Resultat i intervallet 6,1 - 6,9 mmol/L kallas icke-diabetisk fastehyperglykemi (IFG) och ska inte tolkas som en sjukdom men som en förhöjd risk att senare få diabetes. Diagnosen diabetes ställs om man på samma patient fått två resultat över eller lika med 7,0 mmol/L.

Referenser
1. M.Á. Sebastián-Gambaro et al., Intra- and Inter-Individual Biological Variability Data Bank, Eur J Clin Chem Clin Biochem 1997; 35(11): 845-852. This data bank for biological variation is republished on the internet address: http://www.westgard.com .
2. World Health Organization 1999, Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. pdf-fil på Internet: http://whqlibdoc.who.int/hq/1999/WHO_NCD_NCS_99.2.pdf .
3. Från B-Glukos till P-Glukos. Pdf-fil på Internet: http://www.equalis.se/ Expertgruppsområden / Patientnära analyser / Dokument: "Från B-Glukos till P-Glukos"

Kom ihåg att hela detta dokument är ett diskussionsförslag

Synpunkter kan skickas via e-post till:
arne.martensson@equalis.se

Diskussionsförslagen är framtagna av Equalis expertgrupp för patientnära analyser tillsammans med SFKK (Svensk Förening för Kliniska Kemister).

Vårdprogram för Barn- och Ungdomsdiabetes 2007

Under redaktion av docent Sture Sjöblad, Lund, och på uppdrag av Barnläkarföreningens sektion för endokrinologi och diabetes, kommer i höst en uppgraderad version av tidigare vårdprogram. Det ges ut på Studentlitteraturs förlag.

Socialstyrelsen kommer i sina Nationella Riktlinjer för Diabetes 2009 diskutera typ 1 och typ 2 diabetes. Svensk Förenings för Diabetologi styrelse, barndiabetolog-representant Gun Forsander, har tillskrivit i dec 2006 Socialstyrelsen med önskan om att även barn- och ungdomsdiabetes ska vara med i Socialstyrelsens nya uppgraderade vårdprogram. Socialstyrelsen har avböjt detta. Speciella riktlinjer gäller för barn- och ungdomsdiabetes. Dessa presenteras i vårdprogrammet i höst via Studentlitteraturs förlag.

|Upp|