Ledare

Nya möjligheter vid kardiovaskulär sjukdom och diabetes 2004
Kardiovaskulär sjukdom är den ledande dödsorsaken hos patienter med typ 2 diabetes, och står för minst hälften av alla dödsfall1. Mortalitetsrisken i kranskärlssjukdom är minst dubbelt så stor vid diabetes2. Haffner visade att patienter med typ 2 diabetes utan tidigare hjärtinfarkt har lika stor risk för död i ischemisk hjärtsjukdom som patienter utan diabetes men med genomgången hjärtinfarkt3. Just därför ska patienter med diabetes typ 2 som regel från början betraktas som kärlsjuka. Därmed reses bl a krav på lipidreglering som del av ett mer optimalt omhändertagande av riskfaktorer.

Makroangiopati vid diabetes typ 2 finns redan innan diabetessjukdomen debuterat. Risken finns belagd vid nedsatt glukostolerans (IGT = Impaired Glucose Tolerance) enligt flera publicerade studier som kommit under de sista åren4. Nyligen har också visats med ultraljud att intima-media-tjocklek i karotis samvarierar med blodsockerstegring under glukosbelastning. Postprandiell hyperglykemi är därmed en prediktor för ateroskleros5. I två aktuella svenska avhandlingar (Anna Norhammar, Åke Tenerz) under 2003 har man kunnat belägga att en stor andel av patienter med hjärtinfarkt har glukometabola störningar som kvarstår vid kontroll 3 månader efter infarkten6,7. Av patienter med hjärtinfarkt utan tidigare känd diabetes har 2/3 antingen nedsatt glukostolerans eller diabetes. Detta understryker behovet av att glukoskontroll inkluderas i de sekundärpreventiva målen efter hjärtinfarkt, vilket är en princip som f.n. testas i DIGAMI-2 studien. De första resultaten i denna studie beräknas kunna presenteras vid den gemensamma kardiovaskulära kongressdagen för EASD och ESC i München i början av september i år. Drivande i studien har varit de svenska kardiologerna Lars Rydén och Klas Malmberg.

ORIGIN studien
är en annan viktig multinationell studie, med likaså Lars Rydén i en central position, vilken nyligen påbörjat inklusion i Sverige. Patienter med kardiovaskulär sjukdom och ”dysglycemi” (IGT, icke diabetisk fasterhyperglykemi eller tidig diabetes) randomiseras till ”standardbehandling” eller insulin Lantus¨ och Omega 3 fettsyra eller placebo. Uppföljningstiden beräknas till 3-4 år och endpoint är nya kardiovaskulära events.

Studien STOP-NIDDM visar nya möjligheter för akarbos STOP-NIDDM var en studie publicerad i JAMA i juli 20038. Där fann man att akarbos (Glucobay¨), en alfa-glukosidas-hämmare, även kan ha preventiva kardiovaskulära effekter hos patienter med nedsatt glukostolerans (IGT). Studien var beräknad för diabetesincidens, inte kardiovaskulära händelser, och dessutom var bortfallet stort vilket innebär att styrkan i studien är liten men observationerna är ändå hypotesgenererande. I denna multicenter dubbel-blind, placebo-kontrollerade, randomiserade studie utvärderade man effekten av att sänka den postprandiella hyperglykemin med läkemedlet akarbos. Sammanlagt 1429 patienter med IGT randomiserades, 49% män, med en medelålder på 54.5 år och med BMI på 30.9 kg/m2 under en uppföljningstid på 3.3 år. Patienterna fick antingen placebo eller 100 mg akarbos 3 gånger dagligen vilket resulterade i en senarelagd utveckling av diabetes9. 31% av patienterna i akarbosgruppen och 19% av patienterna i placebogruppen avslutade behandlingen i förtid. 32% av patienterna randomiserade till akarbos och 42% av patienterna randomiserade till placebo utvecklade diabetes (Relativ Risk 0,75 (95% KI 0,63-0,90) p=0,0015). Som bifynd fann man :

I senaste numret av Diabetologia finns en diskussion kring studieupplägget liksom synpunkter runt styrgruppen. Svarsinsändare väntas i nästa nummer av Diabetologia.

Metastudie av akarbos
STOP-NIDDM-studiens data bekräftas i en nyligen publicerad meta-studie i European Heart Journal där det gjordes en värdering av 7 publicerade långtidsstudier med akarbos10. De var alla randomiserade, dubbelblinda, med minst 52 veckors studietid. I den poolade studiepopulationen fanns 1 248 patienter på akarbos och 932 på placebo, medelåldern var 61.8 år, 59.8% var män och patienterna hade en medelduration av sin diabetes på 76 månader.
Behandlingen hade följande effekt

Behandling av dysglykemi vid kärlsjukdom
Hur vi ska behandla patienter med kärlsjukdom, dvs en högriskgrupp, och nedsatt glukostolerans eller tidigt upptäckt diabetes, förutom med kost och motion11,12, återstår att se. STOP-NIDDM skulle kunna tala för akarbos8 medan UKPDS13 och Diabetes Prevention Program 12 tillsammans ger ett starkt stöd för behandling med metformin. Att intervenera mot insulinresistens förefaller logiskt vilket talar för glitazonerna. TRIPOD-studien visade att troglitazon kunde förhindra utveckling av diabetes med 50% hos kvinnor med tidigare graviditetsdiabetes14. Dessutom har glitazonerna visat sig kunna reducera riskfaktorer som är associerade med insulinresistens syndromet15,16 vilket ger potentiella möjligheter att kunna förhindra kardiovaskulär sjukdom. Ett koncept som testas ibland annat Dream och Recordstudierna17,18. För att däremot veta om insulinbehandling är det bästa måste vi invänta resultaten av ORIGIN-studien.

Stig Attvall, docent, överläkare
Diabetescentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Peter Nilsson, docent, universitetslektor Avd. för medicin, Universitetssjukhuset MAS, Malmö

Åke Tenerz, med dr, överläkare Medicinkliniken, Centrallasarettet, Västerås

Referenser
1. Joron GE, Laryea E, Jaeger D, Macdonald L. Cause of death in 1144 patients with diabetes mellitus: an autopsy study. Cmaj 1986;134(7):759-64.
2. Laakso MK, J. Understanding patients needs Diabetology for cardiologists. European Heart Journal Supplements 2003;5 (Supplement B):B5-B13.
3. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339(4):229-34.
4. Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, Yusuf S. The relationship between glucose and incident cardiovascular events. A metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care 1999;22(2):233-40.
5. Hanefeld M, Koehler C, Schaper F, Fuecker K, Henkel E, Temelkova-Kurktschiev T. Postprandial plasma glucose is an independent risk factor for increased carotid intima-media thickness in non-diabetic individuals. Atherosclerosis 1999;144(1):229-35. 6. Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G, et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet 2002;359(9324):2140-4.
7. Tenerz A, Norhammar A, Silveira A, et al. Diabetes, insulin resistance, and the metabolic syndrome in patients with acute myocardial infarction without previously known diabetes. Diabetes Care 2003;26(10):2770-6.
8. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOP-NIDDM trial. Jama 2003;290(4):486-94.
9. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet 2002;359(9323):2072-7.
10. Hanefeld M, Cagatay M, Petrowitsch T, Neuser D, Petzinna D, Rupp M. Acarbose reduces the risk for myocardial infarction in type 2 diabetic patients: meta-analysis of seven long-term studies. Eur Heart J 2004;25(1):10-6.
11. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344(18):1343-50.
12. The Diabetes Prevention Program (DPP): description of lifestyle intervention. Diabetes Care 2002;25(12):2165-71.
13. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352(9131):854-65. 14. Azen SP, Peters RK, Berkowitz K, Kjos S, Xiang A, Buchanan TA. TRIPOD (TRoglitazone In the Prevention Of Diabetes): a randomized, placebo-controlled trial of troglitazone in women with prior gestational diabetes mellitus. Control Clin Trials 1998;19(2):217-31.
15. Raji A, Seely EW, Bekins SA, Williams GH, Simonson DC. Rosiglitazone improves insulin sensitivity and lowers blood pressure in hypertensive patients. Diabetes Care 2003;26(1):172-8.
16. Mather K, Anderson TJ, Verma S. Insulin action in the vasculature: physiology and pathophysiology. J Vasc Res 2001;38(5):415-22.
17. Prisant LM. Preventing type II diabetes mellitus. J Clin Pharmacol 2004;44(4):406-13.
18. Gerstein HC. Reduction of cardiovascular events and microvascular complications in diabetes with ACE inhibitor treatment: HOPE and MICRO-HOPE. Diabetes Metab Res Rev 2002;18 Suppl 3:S82-5.