Forskning

Insulinpump

I nsulinpumpar som sitter på utsidan av kroppen används idag av många diabetiker. Det finns dessutom pumpar som man kan operera in i kroppen. I Sverige har man precis börjat med denna typ av implanterbara pumpar och hittills har 10 patienter fått en sådan pump inopererad.

Man fyller på insulinet genom ett gummi-membran med hjälp av en spruta. Med hjälp av en magnet kan man få extra insulin när man äter. Insulinet från pumpen sprutas ut i bukhålan (intra-peritonealt ) och tas snabbt upp i blodet. Insulinet kommer först till levern innan det når övriga delar av kroppen på samma sätt som när insulin utsöndras från en frisk bukspottkörtel.

En helt konstgjord bukspottkörtel kan man koppla till ett blodkärl. Maskinen mäter då både blodsockret och doserar insulinet direkt i blodet. Det är idag fortfarande en väldigt komplicerad apparat som bara finns på forskningslaboratorier.

Blodsockermätare

Det innebar en revolution i diabetesbehandlingen när man kunde börja mäta blodsockret hemma. Vi väntar nu på nästa generation av blodsockermätare där man kan mäta blodsockret med s k transcutan metod, dvs med en infraröd ljusstråle som mäter blodsockerhalten i fingret utan att man sticker hål på huden.

Glukossensor

En apparat som klarar av att mäta blodsockret kontinuerligt under en längre tid kallas för glukossensor (sensor = kännare). Hittills har man bara fått dessa att fungera under ett par dagars tid. En sensor sitter då instucken i underhudsfettet. Vi skulle då t ex kunna mäta blodsocker under hela natten utan problem och därmed få en bättre förståelse för hur nattinsulinet ska doseras.

C-peptid

 

 

När insulin tillverkas i en frisk bukspottkörtel får man dessutom ett ämne som kallas för C-peptid. Tidigare har man inte trott att C-peptid har någon effekt i kroppen men nyligen har man i Stockholm visat goda effekter på ämnesomsättningen under 1 månads behandling med C-peptid med minskat HbA1c, minskat läckage av äggvita i urinen och förbättrad kapillärfunktion i ögonbottnarna. Det är möjligt att vi i framtiden kommer att ge C-peptid parallellt med insulin.

Vaccination

Man har diskuterat om vaccinationer kan utlösa diabetes. Enstaka barn har insjuknat i diabetes kort tid efter den sk MPR-vaccinationen (vaccination mot mässling, påssjuka, röda hund) vid 18 månaders ålder. Man har dock inte kunnat säkerställa ett samband mellan denna vaccination och diabetesinsjuknandet i vetenskapliga undersökningar. Det visar sig tvärtom att barn som mässlingvaccinerats har en något lägre risk att insjukna i diabetes.

Idealet vore naturligtsvis om man kunde vaccinera mot diabetes. Idag har vi ingen möjlighet att göra detta. Om man kunde identifiera det eller de virus som utlöser diabetes så skulle man kunna vaccinera mot dem. Om det är någon del i äggvita från komjölk som bidrar till diabetes så skulle man kanske också kunna vaccinera mot detta.

Man letar idag också efter möjligheter att angripa den autoimmuna reaktion som orsakar diabetes. T-cellsvaccinering innebär vaccinering med antikroppar som blockerar de celler i immunsystemet som utlöser immunangreppet på betacellerna. Det pågår försök med denna teknik på reumatiska sjukdomar men man har ännu inte provat den på diabetes.

Salicyl

Salicyl ingår i vanliga värkstabletter (Magnecyl ®, Albyl® m fl) och har prövats för att minska risken för långsiktiga komplikationer i form av hjärt-kärlsjukdom. Idag anser man att salicyl bara bör användas till patienter med insulinbehandlad typ 1 diabetes om man redan har hjärt-kärl sjukdom, dvs man bör inte ta det i förebyggande syfte. Till typ 2 diabetes kan man däremot ge det även i förebyggande syfte innan hjärt-kärlsjukdom har uppträtt.

Varför får man diabetes?

Man vet idag inte vad som orsakar får diabetes. Man antar att ca 60 - 70 % av orsaken till typ 1-diabetes beror på icke-ärftliga faktorer, dvs riskfaktorer som kan vara kopplade till levnadsvanor, infektioner eller exponering för miljöfaktorer. Vi vet att det inte beror på att du ätit för mycket godis.

"Hade vi bara gjort så eller så hade mitt barn inte fått diabetes" tänker man ofta som förälder. Vi vet dock att insjuknandet i diabetes inte beror på något som ni i familjen hade kunnat undvika.

En autoimmun sjukdom

En del av förklaringen till den onormala reaktionen från kroppens immunförsvar är ärftlig. Man kan mäta vissa markörer i blod som vi vet finns hos nästan alla barn och ungdomar med diabetes (bl a sk HLA-antigener på kromosom nr 6). Även 20 - 60 % av personer som inte får diabetes har dock dessa markörer. Vissa genkomponenter har också en skyddande verkan, dvs har man de så får man inte diabetes.

Man tror att en virussjukdom ger upphov till antikroppar som förutom att de dödar virus också skadar bukspottkörtelns betaceller som producerar insulin. Eftersom skadan uppstår pga ett fel i det egna immunsystemet så kallas diabetes för en autoimmun sjukdom.

Oftast återhämtar sig betacellerna till en viss del efter en tid men om det blir flera liknande angrepp av antikroppar så försämras insulin-produktionen så mycket att blodsockret höjs. Man kan finna antikroppar i blodet (kallas ICA, islet cell antibodies) mot de Langerhanska cellöarna i bukspottkörteln (där insulinet tillverkas) flera år innan insjuknandet i diabetes som ett tecken på cellskada och ett första steg mot diabetesinsjuknande. Det anses dock inte vara meningsfullt att t ex mäta detta på skolklasser eftersom vi idag inte känner till något sätt att förhindra ett diabetesinsjuknande även om man skulle känna till risken i förväg.

Ibland insjuknar flera barn som bor nära varandra samtidigt i diabetes vilket har ansetts tala för att en virussjukdom påverkar insjuknandet under mycket lång tid (många år) genom att de lurar immunsystemet för att undgå upptäckt.

Risken att få diabetes är mycket olika i olika länder. Man vet inte riktigt varför men många teorier har framförts.

I länder med sämre hygienisk standard och fler infektioner i omgivningen aktiveras immunsystemet i hög grad redan i späd ålder. I djurförsök har detta visats öka risken för insjuknande i diabetes.

Kaffe-drickande under graviditeten har också satts i samband med insjuknande i diabetes. Finland som har den högsta incidensen (insjuknade/år) har också den största kaffe-konsumtionen i världen. En annan riskfaktor är ökad längdtillväxt som man ser hos fr a pojkar under flera år innan insjuknandet i diabetes. Viktökning/fetma är däremot inte någon riskfaktor för insjuknandet i barn- och ungdomsdiabetes enligt samma undersökning. Barn som senare insjuknade i diabetes hade dock en snabbare viktökning tidigt i livet (fram till 2 års ålder) enligt en annan undersökning.

Ärftlighet

Bara 13 % av de barn och ungdomar som idag insjuknar i diabetes har en förälder eller ett syskon med diabetes. Risken att någon gång under livet utveckla diabetes är för ett syskon till en person med typ 1 diabetes 6 - 8 % och för en förälder till en diabetiker 2 - 3 %. För ett barn till en diabetiker är risken 1,5 % om mamman har diabetes och 6 % om pappan har diabetes. Studier av enäggs tvillingar har visat att risken för den andra enäggstvillingen att insjukna i diabetes är 30 - 50 %.

Islands befolkning har till stor del utvandrat från Norge och har ungefär samma ärftliga anlag. Trots det är risken att insjukna i diabetes på Island bara mellan en tredjedel och hälften jämfört med Norge. Denna skillnad tror man skulle kunna bero på skillnader i miljö och klimat. Island och delar av Norge ligger dock på samma breddgrad och har samma medeltemperatur.

Komjölk

Antalet insjuknade i diabetes per år (kallas inciden s) i olika länder överensstämmer väl med konsumtionen av komjölk. Man har också funnit förhöjda halter av antikroppar mot komjölk hos barn som insjuknat i diabetes.

På Samoa-öarna där man inte dricker någon komjölk finns det ingen barndiabetes alls. Sardinien har lika mycket diabetes som Norden. Man dricker inte lika mycket mjölk som i Finland men däremot betydligt mer mjölk än i övriga Italien.

Vid råttförsök fann man att vassleprotein från komjölken ökade risken för insjuknande i diabetes. Om råttorna fick soya-välling istället för mjölk så fick de inte diabetes. Det tycks bara vara vissa sorters kor (vår vanliga mjölkko) som ger mjölk med den sammansättningen av äggviteämnen som påverkar insjuknandet i diabetes. Amningen i sig tycks inte påverka insjuknandet i diabetes utan det är den tidpunkt när barnet får sin första komjölk som har betydelse. Det finns dock spår av komjölk även i bröstmjölken och även barn som ammats fullt har antikroppar mot komjölk. Detta skulle kunna förklara varför även barn som ammats fullt under lång tid kan få diabetes. Om man kan identifiera vilken del i komjölken som är den skadliga så skulle man möjligen kunna tillverka ett vaccin mot den.

Det anses idag inte bevisat att komjölk orsakar diabetes och man rekommenderar därför inte heller att man ändrar kostvanor för spädbarnen. Mjölkdrickande hos äldre barn har inte satts i samband med insjuknande i diabetes.

I Finland planeras nu en långtidsstudie med syskon till diabetesbarn där man utesluter komjölk ur spädbarnens diet under de första nio levnadsmånaderna. Resultaten väntas bli klara vid sekelskiftet.

Klimatet

I Sverige är det olika risk att insjukna i diabetes beroende på var man bor med tendens till större risk i de norra delarna. Det är också större risk att insjukna i diabetes på vintern. Kallt klimat ger ett högre blodsocker och därmed högre insulinbehov vilket ökar risken för insjuknande i diabetes. Färre antal soltimmar ger också ökad diabetesrisk genom påverkan via kalcium-omsättning och mindre bildning av D-vitamin.

Bromsande av immunprocessen

När man insjuknar i diabetes fungerar fortfarande 10 - 20 % av betacellerna. Om man kunde stoppa det autoimmuna angreppet på dessa celler skulle man kunna behålla en viss insulinproduktion under lång tid framåt, dvs i praktiken en mycket lång "smekmånadsperiod".

Immunbehandling

Man har provat sk immundämpande behandling (en form av cellgift) i samband med diabetesdebuten. Ett ämne som heter ciklosporin har med framgång prövats och det har t o m medfört att man kunnat sluta med insulin under en tid.

I en undersökning med 188 nyinsjuknade patienter kunde 25 % klara sig utan insulin efter 1 års ciklosporinbehandling jämfört med 10 % för de som inte fått ciklosporin.

När man slutar med ciklosporin kommer dock alltid diabetessjukdomen tillbaka. Ciklosporin har dessutom negativa effekter på njurarna om man tar det under lång tid varför detta inte är praktiskt genomförbart.

Ljusbehandling

I Linköping pågår försök med att behandla de vita blodkropparna med ultraviolett ljus vid diabetes-insjuknandet (kallas fotoferes) för att immunförsvaret lättare ska kunna känna igen de celler som gör skada på betacellerna.

Diazoxid

Vid insjuknandet i diabetes angriper det egna immunförsvaret med antikroppar som är riktade bl a mot ett speciellt äggviteämne (kallat GAD) som finns i betacellen. När man sedan behandlas med insulin behöver betacellerna inte arbeta lika hårt och därmed minskar också produktionen av äggviteämnet som triggar antikropparna med minskat immunangrepp som följd. Man tror att detta är mekanismen bakom "smekmånads-perioden" när den egna insulinproduktionen hämtar sig en tid igen efter insjuknandet.

Diazoxid är ett ämne som kraftigt minskar betacellernas aktivitet och därmed också produktionen av insulin. Dessutom minskar produktionen av det äggviteämne (GAD) som angrips av antikropparna och därmed minskar skadan på betacellerna. När behandlingen med diazoxid upphör efter ett par månader hoppas man att immunförsvaret inte ska reagera lika kraftigt längre.

Nikotinamid

Nikotinamid är ett slags B-vitamin (niacin) som genom att skydda betacellerna mot angrepp av immunsystemet anses minska risken att insjukna i diabetes. På Nya Zeeland har man givit det under några års tid till syskon till ny-insjuknade diabetiker och därmed förhindrat att de också insjuknar i diabetes. Man har också givit det till hela skolor och därmed minskat risken att insjukna i diabetes med 60 - 70 %.

I Sverige pågår en undersökning med nära släktingar till barn med diabetes. Man ger nikotinamid till de släktingar som efter blodprov visar sig ha en hög risk att insjukna i diabetes. Studien görs med sk dubbel-blind teknik. Det innebär att hälften av patienterna får nikotinamid och hälften overksamma tabletter. Varken patienter eller läkare vet vem som får vad. Efter 5 år bryts koden och man kan då se om nikotinamid har haft någon effekt. Det kan verka konstigt att hälften får overksamma tabletter men det här är enda sättet att göra undersökningen på ett vetenskapligt sätt så att man säkert kan bevisa om nikotinamid har en skyddande effekt. Det är vanligt att använda sig av dubbel-blind teknik när man undersöker effekten nya läkemedel.

Nikotinamid har också prövats vid insjuknandet i diabetes för att bevara betacellernas funktion. Patienterna som fick nikotinamid fick dock inte en längre remissionsperiod. Man har också prövat det på en grupp patienter med diabetes sedan 1 - 5 år tillbaka med en viss kvarvarande egen insulinproduktion och funnit ett bättre HbA1c och en högre C-peptidnivå som tecken på bättre egen insulinproduktion i gruppen som fick nikotinamid.  

Transplantation

Hel bukspottkörtel

Transplantationer av bukspottkörtel har utförts i Sverige sedan mitten av 1970-talet. Professor Carl-Gustav Groth på Huddinge sjukhus är världsledande på detta område. Idag kan man få en ny bukspottkörtel inopererad om man samtidigt behöver en ny njure. Hittills har ca 5.000 diabetiker i världen fått en ny bukspottkörtel inopererad och det görs idag ca 700 transplantationer av bukspottkörtlar/år i hela världen. Om transplantationen fungerar så behövs det inga insulininjektioner. Man kan äta en helt normal kost och HbA1c normaliseras till värden som hos den som inte har diabetes.

Problem kan uppstå efter operationen pga avstötningsreaktioner. Efter ett år fungerar ca 70 % av de transplanterade bukspottkörtlarna. Däremot är resultaten med transplantation av enbart bukspottkörtel inte tillfredsställande. Anledningen är att avstötning av bukspottkörteln är svårare att upptäcka än avstötning av njuren (kroppens immunförvar tycker inte om "främmande" ämnen utan försöker stöta bort det). Detta betyder att när njurtransplantatet hotar att stötas bort sätts läkemedel in tidigt och därigenom skyddas också bukspottkörtel-transplantatet. Ett annat problem är att matsmältnings-enzymerna från den nya bukspottkörteln kan skada mottagarens vävnader.

Man måste också äta en hel del mediciner efter en transplantation, bl a kortison för att minska avstötningsreaktionerna. Kortison i sig höjer blodsockret varför det hela blir ganska komplicerat. Läkemedel som används för att förhindra avstötning (kallas cellgifter eller immun-dämpande läkemedel) medför också risk för en rad biverkningar, varav en del är allvarliga.

Betacellerna i den nya bukspottkörteln kan drabbas av diabetesförändringar genom ett nytt angrepp av det egna immunförsvaret. Det minns hur betacellerna som tillverkar insulin ser ut och kan angripa även de nya betacellerna i den transplanterade bukspottkörteln. Detta förhindras dock effektivt av den immundämpande behandlingen patienten får för att förhindra avstötningsreaktioner.

Injektion av enstaka cellöar

Man kan på kemisk väg plocka ut de Langerhanska cellöarna med betaceller som producerar insulin ur bukspottkörtlar från grisar. Dessa kan sedan injiceras i blodet hos en människa och tillverkar då en viss mängd insulin. Den här metoden befinner sig fortfarande bara på försöksstadiet och knappt 200 diabetiker i världen har prövat denna metod. Den första transplantationen i Sverige av celler från gris gjordes av professor Carl-Gustav Groth på Huddinge Sjukhus 1990.

Ca 20 - 25 % av de som fått nya cellöar har kunnat klara sig utan insulin i mer än en veckas tid och enstaka patienter har kunnat få en betydande insulinproduktion under upp till 6 - 12 månader tid. Problemet är att antikroppar och avstötningsreaktioner kan drabba även dessa cellöar. Man har därför prövat med att stänga in dem i små rör eller lägga en plastkapsel runt öarna som hindrar antikropparna från att angripa dem.

Man har även börjat experimentera med att gentekniskt manipulera celler så att de kan producera insulin. Tanken är tilltalande för om man kunde få några andra celler i den egna kroppen att producera insulin så skulle man slippa problem med avstötningsreaktioner.

Andra insulinberedningar

Näs-spray

Insulinet tas upp mycket snabbt genom slemhinnan i näsan, faktiskt snabbare än med en injektion i underhudsfettet. Flera studier har gjorts på människor men det är fortfarande tveksamt om detta kan bli en klinisk verklighet. Det kan bli problem med insulinupptaget bl a när man är förkyld. Vi vet dessutom inte vad insulin på nässlemhinnan kan ha för effekt på lång sikt. Det behövdes 15 gånger mer insulin i nässpray (intranasalt insulin) jämfört med insulin i vanliga injektioner i en studie där 7 av 31 patienter dessutom avbröt studien i förtid pga problem med för höga eller för låga blodsocker.

Tabletter

Problemet är att insulinet bryts ned av magsyran i magsäcken. Detta kan man komma förbi genom att kapsla in insulintabletterna så att insulinet frigörs först i tarmen. Insulinet kan då tas upp i blodet men det går relativt långsamt och det blir inte alltid samma effekt av en viss insulindos. En fördel är att insulinet som tas upp till blodet från tarmen passerar levern innan det går ut i det stora blodomloppet på samma sätt som insulinet som tillverkas i en frisk bukspottkörtel. Insulin i tablettform blir extremt långverkande och kan ge effekt i upp till en vecka vilket gör att det är svårt att ge rätt dos.

Insulin som stolpiller

Det fungerar att ge insulin som stolpiller eftersom insulinet tas upp från ändtarmen. Det behövs mer än tio gånger så mycket insulin för att uppnå samma blodsockersänkande effektsom efter en vanlig injektion eftersom bara en liten del tas upp till blodet.

Insulin i lungorna (aerosol)

Man har gjort försök med att ge insulin som aerosolspray (samma princip som astmatiker brukar använda till sina mediciner). Insulinet tas snabbt upp i lungorna eftersom slemhinnorna är tunna. På barn har man provat att ge insulinet i en sk nebulisator (t ex Pari-Boy®) som omvandlar insulinet till en dimma som man kan andas in. Problemet är dock att det tar lång tid, 15 - 20 min, att ta en dos.

Kemisk ändring av insulinet

Genom att ändra sammansättningen på insulinmolekylen försöker man få den både mer snabbverkande och mer långverkande. Normalt sitter insulinmolekylerna ihop sex och sex (sk hexamer). Innan insulinet har effekt måste dessa bindningar delas upp. Om man kunde spruta in insulinmolekylerna en och en (sk monomert insulin) skulle det verka betydligt snabbare. En fördel skulle också vara att man därmed fick mer normala insulin-nivåer mellan måltiderna. Dagens snabbverkande insulin är egentligen lite för långsamt. Man får för låg insulin-koncentration i blodet just när man äter och istället för hög koncentration några timmar senare (vilket gör att du måste äta mellanmål då).

Man har också provat med att ändra på sammansättningen av insulinmolekyler genom att byta plats på två äggviteämnen. Det sk Lys-Pro insulinet (Humalog) gert en mycket snabb insulineffekt och används idag alltmer som måltidsinsulin.