Medlemstidning för Svensk Förening för Diabetologi
Gå tillbaka


Hur hantera frågan om screening vid diabetes?
I Läkartidningen 38/97 refererades de nya riktlinjerna för defintion av diabetes. Man vill nu sätta gränsen för diabetes vid upprepat fastebludglukos 6.1 mmol/l eller högre, motsvarande ett fasteplasmaglukos på 7.0 mmol/l. Det står också i förslaget från American Diabetes Association (ADA), att screening av befolkningen över 45 år var tredje år "should be considered" (1).

Hur skall detta tolkas och appliceras på den svenska sjukvårdens verklighet? Av etiska skäl är det viktigt att konstatera att ingen screening av ohälsa eller riskfaktorer för ohälsa får igångsättas om det inte finns tillgång till personal, tid och resurser för att ta hand om det man finner, för att sålunda kunna hjälpa diagnosticerade personer (2). Det finns några självklara riskgrupper för typ 2 diabetes, där man allmänt kan rekommendera screening. Dessa är framförallt patienter med hjärtkärlsjukdom eller kraftig övervikt, kvinnor med tidigare graviditetsdiabetes eller polycystiskt ovariesyndrom samt nära släktingar till diabetespatienter. För övriga befolkningsgrupper över 45 år bör man överväga sk opportunistisk screening, dvs provtagning i samband med besök på sjukhus, vårdcentral eller motsvarande, av patienter oavsett deras besöksorsak, ungefär som blodtryckskontroll nu görs.

Ytterst är frågan om screening och vård av diabetiker ett politiskt beslut, eftersom det måste finnas resurser för omhändertagande och hjälp. Härvidlag spelar diabetessjuksköterskan en mycket viktig roll. I dagsläget är det långt ifrån alla öppenvårdsenheter som har tillgång till en vidareutbildad diabetessjuksköterska. Screening förutsätter att diabetesvården byggs ut.

Peter Nilsson, docent, distriktsläkare, Dalby
Stig Attvall, docent, överläkare, Diabetescentrum, Sahlgrenska Univ Sjkh, Göteborg

Referenser
1. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care 1997;20:1183-1197 2. Nilsson P, Allmänläkaren och prevention - ett teoretiskt, praktiskt och etiskt problem. Allmän Medicin 1993;14:22-24


Faste-B-glukos 6.1 mmol/l eller högre
25% FLER INDIVIDER MED DIABETES HITTAS
TIDIGARE TACK VARE LÄGRE BLODGLUKOSGRÄNS!

Diabetes sätts nu vid faste-blod-glukos 6.1 istället för 6.7 mmol/l.

World wide acceptans av ny diabetes definition
Sverige med Svensk Förening för Diabetologi SFD stöder Amerikanska Diabetes Associationen ADAs nya helt färska rekommendationer presenterade i Boston 23 juni i år (1). Dessa är framarbetade tillsammans med Europeiska Associatione för Diabetes EASD och Internationella Diabetes Federationen IDF - och kommer att gälla world wide från nu. I Socialstyrelsens Nationella Riktlinjerna för Diabetes, som är underlag för lokala och regionala vårdprogram, kommer uppdatering ske av naturliga skäl först från 1998. Nyttan av att behandla hyperglykemi är etablerat genom kliniska studier hos både typ 1 och 2 diabetes - behandlingsmålet är därför normoglykemi med HbA1c under eller kring 6.5% (2, 3).

Omfattande dokumentation finns kring angiopati vid lätt förhöjt B-glukos
Expert-kommittén har under 2 år analyserat mer än 15 års kliniska och vetenskapliga rapporter kring diabetes-epideimiologi och -diagnostik sedan föregående WHO definition av diabetes 1979. Dokumentet bygger på tung vetenskaplig genomgång. Diabetes kan nu upptäckas på ett tidigare stadium. Prevention och fördröjning av de allvarliga och kostsamma diabeteskomplikationerna kommer att underlättas. Konklusiva data finns nu från populationsbaserad forskning, som visar att allvarliga komplikationer börjar vid betydligt lägre B-glukos än man tdidigare trodde. Faste-glukos är ett billigt och enkelt blodprov, som dock måste upprepas på en annan dag efter 8 timmars fasta, för att man skall få ställa diagnosen. Om de klassiska diabetessymtomen finns med törst och stora urinmänmgder, sätts diagnosen direkt vid ett B-glukos 10.0 mmol/l eller högre.

Undersökningar har nämligen visat, att det nya lägre fasteblodglukosvärdet bättre överensstämmer med 2 timmars glukosvärdet vid oralt glukostoleranstest OGTT (4), då det gäller framtida diabeteskomplikationer. Komplikationerna vid diabetes är relaterad till blodglukosnivån - och det nya är att forskningsgenomgången har visat att diabetisk retinopati börjar att utvecklas nästan sju år före klinisk diabetes med klassiska subjektiva symtom Forskningen har också visat att det är en skarp stegring av komplikationer just vid denna nya faste-glukos-gräns.

Vid ett B-glukos 6.1 mmol per liter skall nu inte längre OGTT göras - utan det räcker att ta om Faste-B-glukos värdet en annan dag, dvs betydligt enklare logistik nu än tidigare med behov av OGTT och dessutom billgare. Vid två faste-B-glukos 6.1 mmol/l eller mer är diagnosen diabetes nu etablerad.

Expertkommittén predikterar att man på så sätt skall kunna reducera de mikrovaskulära komplikationerna, retino-, nefro- och neuropatin, i framtiden om behandlingsmål kan initieras tidigare i diabeteskarriären. Dessutom visar U.K. Prospective Diabetes Study, att tidig behandling gör att betacellsfunktionen i pancreas vidmakthålls längre tid, och på så sätt skulle behovet av mer komplicerat och dyr behandlingsregi kunna senareläggas (5).

Genom att aktiv screening sker vart tredje år på individer som är 45 år eller äldre kommer cirka 25% av de individer, som ännu inte vet om att de har diabetes, att hittas. På varje känd diabetiker går en individ som ännu inte vet om att han/hon har diabetes. I USA finns 8 miljoner med diabetes och 8 miljoner som inte är diagnosticerade och genom de nya screeningriktlinjerna kommer man att hitta 2 miljoner individer ytterligare med diabetes, nästan alla med typ 2 diabetes.

Epidemiologiska undersökningar har visat att man redan vid ett blodglukos omkring 6.1 mmol/l börjar få en accelerering av ateroskleros i de stora kärlen med ökad risk i förlängningen för TIA-stroke och angina pectoris-hjärtinfarkt - och vid B-glukos 6.1 mmol/l är diabetessjukdomen i sig helt utan symtom men tyst makroangiopati uppkommer redan då i kroppen. Alltför ofta har diabetes fram till nu upptäckts först då angivna komplikationer inträffat. För att förhindra detta har ett lägre B-glukos för diagnos bestämts, utifrån publicerade forskningsstudier. Diabetes-komponenten i sig med hyperglykemi kan nu behandlas tidigare och mer effektivt, och inte enbart de traditionella riskfaktorerna - och då kanske den 2-4 ggr ökade risken för makrovaskulära komplikation vid diabetes kan minskas.

De reviderade diabeteskriterierna är för diagnos och är inte i sig behandlingskriterier eller mål för behandling.

TYPER
Typ 1

  • autoimmun; utvecklas snabbt eller utvecklas långsamt (LADA)
  • idopatisk (okänd orsak)

    Typ 2
    Andra typer
    GDM

    Ett enkelt faste-glukos test ger diagnosen
    I USA används analys av glukos i plasma, P-glukos. Detta prov är för laboratoriet ett enklare analysförfarande och dessutom billigare än helbodsanalys av glukos, B-glukos. Vanliga hemblodsockerapparater anger oftast efter omräkning ett glukossvar i B-glukos.

    Därför kommer flertalet laboratorier i Sverige framöver också gå över till P-glukos-analyssvar. Många laboratorier har redan gjort det, en del i tysthet - och det gäller att kontrollera rutinen på det enskilda centrallaboratoriet. Vi får därför ur dubbel bemärkelse lära oss de nya nivåerna för glukos. P-glukos ligger ca 12% högre än B-glukos.

    Expertkommittén anger nu att diabetes skall diagnosticeras på något av följande tre sätt, varav faste-glukos undersökningen föredras i första hand;

    1. Faste-glukos

    Helblod
    venöst eller kapillärt
    B-glukos 6.1 eller högre

    Plasma
    venöst eller kapillärt
    P-glukos 7.0 eller högre

    Det kan hända att laboratoriet som referenssvar på glukos anger andra normalvärden, oftast referensvärden för en frisk population, men för klinikern är det B-glukos 6.1 respektive P-glukos 7.0 mmol/l de värden som är kliniskt intressanta. Här sätts diagnosen diabetes vid ett upprepat förhöjt analyssvar hos en individ som varit fastande 8 timmar.

    2. Ett slumpvis taget glukosvärde utan hänsyn till sista måltiden och med de klassiska symtomen av diabetes med törst, oförklarad viktnedgång och frekvent urinering

    Helblod
    venöst
    B-glukos 10.0 eller högre

    kapillärt
    11.1 mmol/l eller högre

    Plasma
    venöst
    P-glukos 11.1 eller högre

    kapillärt
    12.2 mmol/l eller högre

    3. Ett Oralt Glukos Tolerans Test OGTT med 75 gram glukos med ett 2 timmarsglukos värde som vid punkt 2 eller högre de ger också diagnosen diabetes.

    OGTT, HbA1c och hemblodsockerapparater
    Expertkommittén föreslår att fastevärde är det mest fördelaktiga och rekommenderar att man använder detta för diagnos istället för OGTT - och så har redan utvecklingen gått. Det är sällan att klinikern numera ordinerar OGTT. Detta har dessutom låg reproducerbarhet, kostar 10-15 gånger mer än faste-glukos-analys och är mycket tidskrävande både för patienten och sjukvården.

    HbA1c är inte ett test som kan användas för att sätta diagnosen diabetes utan enbart för att bedöma den metabola kontrollen sista 2-3 månaderna. I rekommendationerna anges att vanliga hemblodsockerapparater inte kan användas för att diagnosticera diabetes - för detta krävs laboratorienalayser med högre precision eller Hemocue®.

    Riskfaktor-tillstånd mellan normalt och diabetes - IFG och IGT
    Två tillstånd innebär försämrad (impaired) glukos metabolism (or impaired glucose homeostasis), dessa betraktas såsom riskfaktorer för framtida diabetes och kardiovaskulär sjukdom. Båda termerna avser ett metaboliskt tillstånd mellan normal glukos homeostas och diabetes. Forskning har visat att individer med impaired glucose homeostas är högriskpersoner för att få diabetes och makrovaskulär komplikation som ischemisk hjärtsjukdom och stroke - och därför skall dessa kontrolleras åtminstone vart tredje år med faste-glukos analys.

    1. Impaired Fasting Glucose (IFG), en ny kategori, när

    • faste-B-glukos (kapillärt eller venöst) är 5.6 eller högre men under 6.1 mmol/l eller
    • faste-plasma-glukos (kapillärt eller venöst) är 6.1 eller högre men under 7.0 mmol/l

    2. Impaired Glucose Tolerance (IGT), en redan existerande kategori, när

    • 2 timmars B-glukos efter 75 gram glukos är venöst 6.7.9.9 mmol/ kapillärt 7.8-11.0 mmol/l eller
    • 2 timmars P-glukos är venöst 7.8-11.0 mmol/l kapillärt 8.9-12.1 mmol/l

    För att sätta diagnosen IFG eller IGT räcker det med att undersökningen gjorts en gång. IFG och IGT är ingen diagnos utan utgör en riskfaktor. Faste-glukos skall därefter kontrolleras var tredje år eller ännu oftare om ytterligare riskfaktor enligt nedan finns.

    IFG är intill den biokemiska nivå vid vilken akut-fas insulin sekretionen förloras vid en intravenös belastning med glukos och glukosnivån är associerad med en progressivt större risk att utveckla mikro- och makrovaskulära komplikationer.

    Diabetesdiagnostik under barndom, med speciella glukosgränser neonatalt och mängd glukos i förhållande till kroppsyta eller vikt vid OGTT, diskuteras inte i samband med aktuell revision.

  • Nya kriterier

    Vilka skall screenas?
    Kommittén rekommenderar att screening för diabetes skall ske hos alla vuxna 45 år eller äldre, och om det är normalt skall det upprepas vart tredje år. Screening ske oftare eller vid yngre åldrar hos riskpatienter, som utgörs av
    • obesa individer med mer än 20% över idealvikt eller BMI 27 eller högre
    • har en first-degree släkting med diabetes
    • tillhör etnisk högriskgrupp (African Americans, Native Americans, Asians)
    • har under graviditet haft graviditetsdiabetes, som kan senare debutera som typ 2 diabetes
    • har hypertoni
    • har förhöjda blodfetter
    • har tidigare haft IFG eller IGT

    Kliniska effekter av de nya riktlinjerna - en ökad prevalens av diabetes
    Familjemedlemmar med typ 2 diabetes i släkten kommer att bli mer intresserade av att göra faste-glukos-test, åtminstone om de är 45 år eller äldre, eller har andra riskfaktorer - då kan man senarelägga insjuknande i kardiovaskulär sjukdom.

    I samband med ADA-mötet angav prof Alberti följande estimerad förändring i prevalens av diabetes med de nya kriterierna, impact of the new criteria on the prevalence of NIDDM , i en europeisk population

  • Old criteria: males 5.0 procent, females 4.5 procent
  • New criteria: males 8.9 procent. females 5.2 procent Han avslutade med: the new criteria is not creating diabetes, but diagnosing it more accurately.

    2 miljoner individer fångas i USA nu upp av de 8 miljoner som hittills varit odiagnosticerade genom de nya blodglukos-riktlinjerna. Antalet kända diabetiker i USA ökar då från 8 till 10 miljoner. Detta anses få omfattande hälsoekonomiska förändringaar, eftersom kostnaden är hög för makrovaskulära komplikationer, angina pectoris, hjärtinfarkt, TIA, stroke, claudicatio intermittens och perifer arteriell insufficiens.

    Tidig diagnostik av typ 2 diabetes innebär inte i sig att läkemedelsbehandling skall börja tidigare utan att man skall intervenera med kost, regelbunden fysisk aktivitet och rökslut - något som ur folkhälsosynpunkt gäller för oss alla! Livsstilsförändring och patientundervisning i dessa frågor har en signifkant effekt på tidig typ 2 diabetes och skall vara första steget. Dessutom finns nu fem klasser av läkemedel, sulfonylurea, insulin, Metformin (Glucophage), disacchandase inhibitors (Glucobay) och nästa år sannolikt även thiazolidinedioner, troglitazone registrerades i år i USA. De nya rekommendationerna vilar på vetenskaplig grund och är ett utmärkt redskap för tidigare preventiva åtgärder mot mikro- och makroangiopatiska komplikationerna vid diabetes.

    Det blir enklare för i synnerhet öppenvården, som nu slipper de tidskrävande och kostsamma OGTT undersökningarna. Ett enkelt upprepat faste-glukos-prov räcker för att sätta diagnosen diabetes och dessutom kommer åtgärderna nu in ett tidigt skede!

    Svensk Förening för Diabetologi SFD kommer i DiabetologNytt Nr 4-97, oktobernumret att mer i detalj diskutera effekterna på rådande rutinerna och de praktiska frågor som kan komma upp. På oktobermötet i Karlstad kommer också dokumentet beröras, då detta har stor betydelse för öppenvårdsverksamhet i Sverige.

    Referenslista

    1. American Diabetes Association; Report of The Expert Committe on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183-97

      Editorial: Science; Moving Us in the Right Direction. Diabetes Care 1997;20:1057-58

    2. American Diabetes Association: Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care (Suppl 1) 1996:S8-S15

    3. Andersson DKG, Svaardsudd K: Long-term glycemic control relates to mortality in type II diabetes. Diabetes Care 18: 1534-1543, 1995

    4. Engelgau MM, Thompson TJ, Herman WH, Boyle JP, Aubert RE, Kenny SJ, Badran A, Sous ES, Ali MA: Comparison of fasting and 2-hour glucose and HbA1c levels for diagnosing diabetes: diagnostic criteria and performance revisited. Diabetes Care 20:785-791, 1997

    5. The U.K. Prospective Diabetes Study Group: U.K. Prospective Diabetes Study 16; overview of 6 years therapy of type 2 diabetes: a progressive disease. Diabetes 1995;44:1249-58

    Vid frågor eller synpunkter, vänligen hör av Dig till Svensk Förening för Diabetologi
    stig.attvall@medicine.gu.se
    vetenskaplig sekr SFD
    fax 031 27 00 87

    Författare
    Stig Attvall, doc, överläkare
    Diabetescentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
    413 45 Göteborg

    970728


    KOMMENTAR
    Mona.Landin-Olsson@med.lu.se

    Den nya definitionen av diabetes mellitus är välkommen. Dels får vi en internationell enhetlighet av faste-blodsocker för manifest diabetes dels är denna gräns kopplad till sjuklighet pga komplikationer. Eftersom patienter med diabetes mellitus har en kraftigt ökad risk för hjärt-kärl sjukdomar är genom blodglukos som markör, en tidigare intervention nu möjlig genom att mera aggressivt angripa andra riskfaktorer i det metabola syndromet. Tidigare var blod-glukos gränsen satt utifrån blodsocker mätningar i populationen, och huruvida denna population är representativ för dagens population är osäkert.

    Vad man vidare kan önska är att provtagnings- och analysrutiner av blod-glukos analyserna standardiseras ytterligare. Blod-glukos kan som vi vet variera mycket. Om provet får stå före analys sker en snabb sänkning av glukosnivån pga glykolys, vidare måste analysinstrumenten ständigt kalibreras och kontrolleras.

    Laborativt standardiseringsarbete pågår ju redan för t ex HbA1c (EQUALIS), och fastän detta varit svårt är problemen här nog mindre än för blod-glukos analyserna.

    Slutligen får vi önska att samma konsensus går att uppnå kring definitionen av gestationell diabetes och att denna blod-glukosgräns hos mamman korreleras till riskökning för barnet.

    Mona Landin-Olsson, doc, överläk
    Diabetesmottagningen, Lunds Universitet,
    222 21 Lund

    Ansvarig för skrivningen av Socialstyrelsens State of the Art dokument "Diagnostik av diabetes".
    Ny uppdatering avses komma närmaste månaderna.


  • [Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]
    Till Förstasidan